Antrag auf Mitgliedschaft per SEPA-Mandat

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Anrede
HerrFrau

Titel

Vorname *

Familienname *

Geburtstag

Geburtsort

Straße / Hausnummer *

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Wohnort *

Telefon

Ihre E-Mail-Adresse *

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandates

Gläubiger-Identifikationsnummer:  DE88ZZZ00001835953

Eindeutige Mandatsreferenz:  Wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt

Zahlungsart *

    Wiederkehrende Zahlung

          Ich wünsche einen Mitgliedsbeitrag in Höhe von
                  Euro/Monat]

Zahlungsart

    Einmalige Zahlung

          Ich wünsche eine einmalige Sonderzahlung in Höhe von
                  Euro]

Kontoinhaber (falls abweichend)

Bank *

IBAN / Kontonummer *

BIC / Bankleitzahl*

    Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den Zahlungsempfänger Demokratie-Schutzbund, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von Demokratie-Schutzbund auf mein (unsere) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

    Die Mitgliedschaft gilt auf unbegrenzte Zeit abgeschlossen. Sie kann jederzeit mit sofortiger Wirkung gekündigt werden. Nach Fälligkeit gezahlte Mitgliedsbeiträge werden nicht, auch nicht anteilig erstattet. Zudem weisen wir darauf hin, dass sämtliche Daten für die interne Verarbeitung gespeichert werden.

Wir bitten darum uns einen entsprechenden Nachweis (Schülerausweis, Studentenausweis oder Ähnliches) per Download zur Verfügung zu stellen!

 +  eins  =